Пневмония

• МКБ-10
• J18 Пневмония без уточнения возбудителя

 Пневмония - это распространенное острое заболевание, чаще бактериального генеза, поражающее легочную ткань с явлениями альвеолярной воспалительной экссудации. Пневмония широко распространена среди населения, ее частота достигает 10 на 1000 населения. Наиболее актуально проблема пневмонии стоит среди детского населения (до 2х лет), пожилых людей, а так же пациентов с первичным или вторичным снижением иммунного статуса. Не смотря на большое разнообразие современных антибактериальных средств, пневмония и в настоящее время принадлежит к заболеваниям с высокой летальностью, занимая при этом 4-е место по причинам смертности. Около 9% случаев заболевания заканчиваются летальным исходом.

 Классификаций пневмоний несколько. Существует разделение по этиологическому агенту, по характеру течения, локализации и размерах очага воспаления Важным является деление пневмонии на госпитальную (внутрибольничную) и внегоспитальную (внебольничную). Такое деление не освещает аспекты этиологии пневмонии, но четко определяет, когда заразился пациент. Внегоспитальная пневмония проявляется при заражении вне условий больницы, а так же через 1 месяц после выписки. Если заболевание развивается в первые 2-е суток после госпитализация, пневмония также считается внебольничной.
 В зависимости от поражения одного или двух легких пневмония может быть одно- или двусторонней. Если пневмония развивается на фоне другого заболевания, она называется вторичной, в противном случае - первичной.
 По распространенности патологического процесса пневмония может быть:
 1. Очаговая;
 2. Сливная (обусловленная слиянием очагов);
 3. Сегментарная (распространение воспаления на 1 или несколько сегментов легких);
 4. Долевая (распространение очага на всю долю легкого). К долевой пневмонии относится так же крупозная, при которой поражаются альвеолы с прилегающим участком плевры;
 5. Тотальная, охватывающая все легкое.

 Заболеваемость пневмонией зависит от многих факторов, имеет значение состояние иммунитета человека, его эпидокружение, социальный статус, уровень жизни, образ жизни, контакт с животными и вредными производственными веществами.
 Наиболее распространенные пневмонии - бактериальные. Этиологическим агентом могут выступать стрептококки, стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка, микоплазмы, легионеллы, хламидии, кишечная палочка, кандиды, псевдомонады, аспергиллы, цитомегаловирусы и другие. Описаны так же риккетсиозные пневмонии, встречающиеся нечасто. До 90% случаев долевой и очаговой пневмонии вызваны пневмококком. Около 25% населения являются носителя пневмококка. Пневмококк выявляется при бакпосевах из носоглотки преимущественно в зимний период. При заболеваемости пневмонией в детском возрасте до 5 лет большее значение имеет гемофильная палочка. Эта грамотрицательная бактерия поражает преимущественно курильщиков и больных обструктивными заболеваниями дыхательной системы.
 У лиц младше 35 лет так же часто выявляется внутриклеточный паразит - микобактерия.
 Этиология госпитальных пневмоний разнообразна. Это может быть грамотрицательные (клебсиелы, синегнойнаяи гемофильная палочки, энтеробактерии и другие), грамположительные (золотистый стафилококк) и анаэробные (пептострептококки, бактероиды) микроорганизмы.
 При определении этиологии больничной пневмонии замечена связь с профилем отделения, где находится больной. Так, в урологических отделениях пневмонию чаще вызывает кишечная палочка, энтерококки. В гематологических отделениях - это клебсиелы, золотистый стафилококк. В послеоперационном периоде - та же золотистый стафилококк, кишечная палочка. В кожно-венерологическомотделении - протеи, псевдомонады, стафилококки. Анаэробная инфекция характерна для аспирационной пневмонии, которая проникает в легочную ткань вместе с микрофлорой ротоглотки или желудка.
 Вентиляторно-ассоциированная пневмония развивается у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ. Если заболевание развилось в течение недели нахождения на искусственной вентиляции легких, она называется ранней, и скорее всего вызвана гемофильной палочкой, золотистым стафилококком, энтеробактерией. В противном случае пневмония считается поздней.
 Пневмоцистная, кандидозная, цитомегаловирусная пневмония развивается у иммуноскомпроментированном фоне - ВИЧ-инфекция, врожденный или ятрогенный иммунодефицит.
 Вирусные пневмонии встречаются реже. Они могут развиваться на фоне гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальной и аденовирусной инфекции.
 Предрасполагающие факторы для развития пневмонии в различных возрастных группах могут быть неодинаковыми. Для детей дошкольного возраста это асфиксия, родовая травма, перенесенная пневмония внутриутробно или в период новорожденности, врожденные пороки развития легкого, гиповитаминоз, врожденный иммунодефицит, муковисцидоз легких. В школьном периоде важную роль играют приобретенные пороки сердца, хронические бронхиты, иммуносупрессия. У взрослых пневмония развивается на фоне хронических заболеваний легких, курения, заболеваний эндокринной и сердечно-сосудистых систем, в послеоперационный период.

 Инфицирование при пневмонии может произойти различными путями. Наибольшее значении в развитии заболевания имеет бронхогенный путь, при котором болезнетворные микроорганизмы проникают при помощи микроаспирации содержимого ротоглотки.
 В норме этого не происходит, организм защищен специальными механизмами:
 1. При прохождении потока воздуха через верхние носовые ходы он очищается, а патогенные частички оседают на слизистой оболочке;
 2. Микроорганизмы, которые являются сапрофитами и живут в полости ротоглотки, подавляют рост патогенных бактерий;
 3. Повышение активности фагоцитоза вследствие наличия иммуноглобулина А;
 4. Наличие надгортанного рефлекса обуславливает механическое препятствие для прохождения бактерий;
 5. Сокращение клеток реснитчатого эпителия вызывает движение слоя слизи в бронхах. Данный механизм называется мукоцилиарный клиренс;
 6. Кашель - защитный механизм, при помощи которого устраняются частички и слизь;
 7. Лимфоциты, фагоциты и факторы макрофагов обеспечивают так называемую альвеолярную защиту.
 8. При неэффективности всех вышеперечисленных механизмов в работу включается гуморальный и клеточный иммунитет, система комплемента, сурфактант, реакции хемотаксиса.
 Формирование пневмонии может происходить одним из 4-х патогенетических механизмов:
 А. Бронхогенный механизм. Этот путь развития пневмонии реализуется через сбой механизмов защиты, и в легкие проникает достаточное количество патогенных бактерий. Бронхогенный механизм также действует при проведении бронхоскопии и других лечебно-диагностических процедур. В этом случае переохлаждение играет второстепенную роль.
 Б. Застойный (гиповентиляционный) механизм бывает при сердечно-сосудистых нарушениях с нарушением гемодинамики. В таких случаях нередко диагностируют митральные пороки, аритмические нарушения, острых коронарных событиях. Пневмонии, обусловленные гиповентиляционным механизмом развития, характеризуются вялостью течения.
 В. Аспирационный механизм. Аспирационные пневмонии развиваются на фоне сопутствующей патологии органов пищеварения с нарушением их моторной функции, неврологические расстройства с нарушением сознания, акта глотания в силу различных причин, В результате в дыхательные пути попадают пища и слизь, что приводит к аспирации.
 Г. Гематогенный путь оправдан при наличии эмболизации легкого, тромбофлебитов, аритмии. Все это приводит к развитию паренхиматозной инфекции.

 Клиническая картина пневмонии представлена разнообразными симптомами.
 В продромальном периоде преобладают явления интоксикации, нарастает слабость, пассивность, астенические проявления, возникает подъем температуры тела, головная боль. У детей в этот период может наблюдаться рвота, синдром срыгивания. Наиболее характерными из них являются повышение температуры тела до фибрильных цифр (39-40 С), с периодическими ознобами, диспноэ по типу инспираторной одышки, влажный кашель с характерной «ржавой» мокротой, прожилками крови. Диспноэ по типу инспираторной одышки проявляется в затруднении сделать глубокий вдох из-за плевральной боли. Локализация боли обычно указывает на участок воспаления и заинтересованности плевры.
 При наличии атипичного возбудителя температура тела может едва достигать субфибрильных цифр. Атипичные микроорганизмы, например хламидии, вызывают пневмонию с бронхообструктивным синдромом, который обычно не характерен для воспаления легких.
 Характерных ознобов и влажного кашля при атипичной пневмонии не наблюдается. Беспокоит сухой кашель, общие симптомы интоксикации. Симптоматика нарастает мелено, постепенно, с развитие м большого количества осложнений.
 Определить тяжесть течения пневмонии можно по наличию малых и больших критерий.
 К малым критериям относят такие признаки: частота дыхательных движений 30 и более в минуту, сатурация кислорода менее 90%, нарушенное сознание, уровень парциального давления кислорода в артериальной крови, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт , двухстороннее или многодолевое поражение легких, наличие полостей распада или плеврального выпота.
 Большие критерии: быстрое прогрессирование очагово-инфильтрационных изменений, увеличение размеров инфильтрации более чем на 50% за 2 суток, потребность к проведении ИВЛ, септический шок, необходимость введения вазопрессорных препаратов.
 При наличии 2-х малых или одного большого критерия пневмония считается тяжелой.
 Существует деление больных с негоспитальной терапией на группы.
 5. Нетяжелое течение, не требующее госпитализации, без сопутствующей патологии. Этиологическим агентом в таком случае выступает S. Pneumonie, H. Influenzae.
 6. Те же признаки, которые присутствуют в 1-ой группе. Может быть вызвана грамотрицательной флорой.
 7. Нетяжелое течение, требующее госпитализации в отделение. Возбудителем, кроме вышеперечисленных, могут выступать атипичная или смешанная микрофлора.
 8. Тяжелое течение. Состояние, требующее госпитализации.
 Ассоциированные симптомы: Бактериурия. Билирубинурия. Боль в боку. Боль в груди слева. Боль в груди справа. Боль в грудной клетке. Боль в животе. Боль в области лба. Боль в сердце. Боль в спине между лопатками. Боль во всей голове. Боль под левой лопаткой. Боль под правой лопаткой. Влажный кашель. Высокая температура тела. Вязкая мокрота. Гематурия. Гиперпротеинемия. Глубокий сухой кашель. Горький привкус во рту. Жжение. Зеленая мокрота. Изменение аппетита. Кашель. Кровохарканье. Лейкоцитоз. Лейкоцитурия. Ломота в суставах. Ломота в теле. Мокрота. Недомогание. Нейтрофилез. Ночная потливость у мужчин. Одышка. Озноб. Потливость. Приливы жара. Рвота. Сильная жажда. Общая слабость. Слизистая мокрота. Слизисто-гнойная мокрота. Тонические судороги. Тромбоцитоз. Тяжесть. Тяжесть в груди. Тяжесть в подреберье. Фебрильная температура тела. Холодный пот.

 Диагностика пневмонии состоит из комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методах.
 При осмотре больного обращает на себя синюшность (цианотичность) кожных покровов, которая прежде всего будет выявлена в дистальных отделах конечностей. Развитие синюшности связано с развитием гипоксемии на фоне дыхательной недостаточности.
 На кожных покровах лица нередко выявляется румянец или герпетическое поражение красной каймы губ, крыльев носа на стороне поражения. Частота дыхательных движений увеличивается до 30 и более. Данной картине сопутствуют перкуторные и аускультативные феномены в легких - притупление перкуторного звука над очагом воспаления, усиление бронхофонии, ослабление дыхания, симптом «немого» легкого, разнокалиберные хрипы над очагом, специфический феномен крепитации.
 В анализе крови наблюдается воспалительная реакция - увеличение лейкоцитов (белых кровяных телец), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня СОЭ. С целью выявления бактериальной инфекции и ее идентификации берут анализ мокроты при ее откашливании. Исследование мокроты необходимо производить вскоре после ее забора. Информативным диагностическим методом является рентгенографический, при котором визуализируется очаг воспаления в виде затемнения части легочного поля.

 Комплексное лечение пневмонии позволяет устранить симптомы заболевания. В острый период назначается строгий постельный режим. Питание больных должно быть полноценным, калорийным, богатым витаминами. Целесообразно обогатить свой рацион свежими фруктами и овощами. Немаловажным моментом является обильное питье, включающее отвар шиповника, фруктовые соки и морсы. Симптоматическая терапия включает в себя назначение жаропонижающих, нестероидных противоспалительных препаратов, муколитических средств и Из группы муколитиков применяют амброксол, АЦЦ, мукобене.
 Лечение проводится с учетом классификации тяжести.
 Больным 1-ой группы показана монотерапия, назначение амоксициллина, макролидов.
 При лечении пациентов из второй группы применяют пероральные антибактериальные средства - защищённые аминопенициллины или цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим). 3-я группа: парентеральное введение аминопенициллина, защищённого пенициллина, цефалоспоринов 2-3 поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) в комбинации с макролидами. Больным с тяжелым течением (4 группа) вводят внутривенно защищенные пенициллины или цефалоспорины 3-го поколения с макролидами.
 Эффективность проводимой терапии оценивают в течение 48 часов.
 Длительность терапии при пневмонии зависит от лихорадочного периода. При отсутствии осложнений антибактериальные препараты продолжают принимать еще 3 дня после нормализации температурной кривой.

• Внебольничная пневмония у взрослых
• Пневмония (внебольничная) у детей

• Стандарт медицинской помощи больным пневмонией
• Стандарт скорой медицинской помощи при пневмонии
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при гриппе тяжелой степени тяжести